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iRubric: SOAP Note Rubric

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SOAP Note Rubric 
SOAP Note Rubric
Rubric to grade a MA SOAP note
Rubric Code: GXB4C94
By bormandoc
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Public Rubric
Subject: Medical  
Type: Attendance  
Grade Levels: Undergraduate, Graduate, Post Graduate

Powered by iRubric NOTA PSOAP/ RÚBRICA
  Inaceptable 1

(N/A)

Debe mejorar 2

(N/A)

Aceptable 3

(N/A)

Bien 4

(N/A)

Excelente 5

(N/A)

Problema

Presentación del paciente
Inaceptable 1

Omisión de datos personales, y motivo de ingreso, faltas de ortografía
Debe mejorar 2

Omisión de datos personales, y motivo de ingreso
Aceptable 3

Datos incompletos y en forma desordenada
Bien 4
Excelente 5

Nombre, fecha, edad, sexo, ECU,motivo de ingreso, evolución, Signos vitales.
Subjetivo

Obtiene datos subjetivos proporcionados por el paciente
Inaceptable 1

Sin aportar información, faltas de ortografía
Debe mejorar 2

Sin aportar información
Aceptable 3

Aportación escasa de datos, poco relevantes.
Establecer diagnósticos clínicos
Bien 4
Excelente 5

Información completa, útil, bien estructurada.Refleja las molestias del paciente
Objetivo

Obtiene datos aportados por la exploración física.
Exámenes de laboratorio y gabinete
Inaceptable 1

Incluye datos subjetivos, diagnósticos clínicos, en desorden.
Sin aportar información, faltas de ortografía.
Debe mejorar 2

Incluye datos subjetivos, diagnósticos clínicos, en desorden.
Omite exámenes de laboratorio y gabinete
Aceptable 3

Datos incompletos, mal documentados, ausentes, incongruentes, con error en la descripción. Utilización de términos inadecuados .
Transcribe los resultados de laboratorio y gabinete
Bien 4

Datos incompletos, mal documentados, ausentes, incongruentes, con error en la descripción.
Excelente 5

Todos los elementos presentes, bien documentados y presentados.. Incluye información relevante de los exámenes de laboratorio y gabinete conforme a un medico especialista en formacion
Analisis de la información

Analizar ,jerarquizar e interpretar los resultados de la información recabada hasta este momento.
Inaceptable 1

Transcribe los datos sin aportar elementos de importancia a la evaluación del paciente.
Faltas de ortografía
Debe mejorar 2

Transcribe los datos sin aportar elementos de importancia a la evaluación del paciente.
Pobre análisis de los datos obtenidos.
Aceptable 3

Su análisis no justifica totalmente los datos contenidos en la nota.
Bien 4

Analiza e interpreta los daos de laboratorio, sin embargo no los jerarquiza, para establecer acciones inmediatas.
Excelente 5

Analiza, jerarquiza e interpreta la información de manera que le permite acciones ordenadas y secuenciales en la atención del paciente.
Plan

Establecer o corroborar diagnósticos implementar el manejo médico o quirúrgico, pronostico.
Nuevas indicaciones
Inaceptable 1

Ausencia de más de dos elemento, solicitados.
Faltas de ortografía
Debe mejorar 2

Ausencia de dos elementos solicitados
Aceptable 3

Ausencia de un elemento, indicaciones no actualizadas
Bien 4

Todos los elementos presentes, Indicaciones incompletas no claras.
Excelente 5

Todos lo elementos presentes con indicaciones actualizadas y completas.
Nombre, firma y redacción.

Datos de quien la elabora, terminología médica adecuada, sin abreviaturas,
Inaceptable 1

Terminología médica inapropiada,formato inadecuado utilización de abreviaturas , carece de nombre y firma.
No se apega al formato
Debe mejorar 2

Formato inapropiado, ausencia de firmas y nombres
Aceptable 3

Formato adecuado,con abreviaturas , firmas y nombre incompletos
Bien 4

Formato adecuado , con firma y nombre , terminología mèdica inadecuada.
Excelente 5

Formato adecuado nombres y firmas , terminología mèdica adecuada.



Keywords:
  • SOAP note, medical documentation



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